投保人未履行如实告知义务,则A保险公司,法院判决,这种情况,要赔

日期:2020-06-30 20:27:04   来源:互联网   编辑:小狐   阅读人数:142
被保险人:政府投保的重疾险,原告刘某视力,持有证。2018年11月,杭州市富阳区残联为全区人向A保险公司投保了团体医疗保险和团体重大疾病保险,保险期间为一年,生效日为2018年12月1日。其中重大疾病

投保人未履行如实告知义务,则A保险公司,法院判决,这种情况,要赔(图1)

被保险人:

政府投保的重疾险,

原告刘某视力,持有证。2018年11月,杭州市富阳区残联为全区人向A保险公司投保了团体医疗保险和团体重大疾病保险,保险期间为一年,生效日为2018年12月1日。其中重大疾病保险的保障金额为20000元,保险为:被保险人在合同生效三十日后,初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病(无论一种或多种)则A保险公司 按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金,保险合同对该被保险人的保险终止,重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)等。

投保人未履行如实告知义务,则A保险公司,法院判决,这种情况,要赔(图2)

2019年4月,原告刘某因身体不适前往医院住院治疗,病历自述患有血尿蛋白尿20年,经诊断, 刘某被确诊为尿毒症。同年7月,刘某以患重大疾病为由向A保险公司提交保险金给付申请。A保险公司审核后, 以刘某患血尿蛋白尿20年为由,对刘某的索赔申请不予受理。

刘某多次找A保险公司协商未果后,诉至富阳,要求A保险公司支付重大疾病保险金20000元。

投保人未履行如实告知义务,则A保险公司,法院判决,这种情况,要赔(图3)

保险公司:

投保人未履行如实告知义务,有权拒赔

审理过程中,A保险公司答辩称,投保人富阳区残联在填写团体保险投保单时,在参加投保的被保险人是否患有恶性肿瘤、心脏病、慢性肾脏疾病等18种疾病中勾选“否”同时在中明确,所填投保单各项及告知事项均属事实并绝无欺瞒。原告刘某在就诊时自述患血尿蛋白尿20年,但在投保时未告知该事项,严重影响保险公司承保。且血尿蛋白尿与尿毒症的发生存在因果关系,根据保险法第16条的相关规定, 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人不承担赔偿或者给付保险金的。因此, A保险公司认为自己无须承担保险,请求依法驳回原告刘某的诉讼请求。

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保险公司未依法行使合同解除权的,依旧要给付保险金

经审理后认为,富阳区残联为包括原告刘某在内的人在被告A保险公司处投保医疗保险和重大疾病保险,经被告A保险公司同意承保,保险合同成立并生效。即便刘某所患的血尿蛋白尿等同于慢性肾脏病,投保人确未履行如实告知义务, 但A保险公司在2019年7月刘某提交保险金给付申请时知晓该事实后,未在法律规定的30日内行使合同解除权,而以投保人未履行如实告知义务为由拒绝支付保险金,根据保险法司法解释的规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民不予支持。据此,对被告A公司的答辩意见,不予采信。

根据原告刘某的医疗诊断证明书,刘某被诊断为慢性肾脏病5期,结合重大疾病险保险的约定,刘某的病情属于保险合同约定的应赔付疾病。最终, 判决A保险公司支付刘某重大疾病保险金20000元。

宣判后, A保险公司未上诉并及时向刘某支付了保险金。

法官提醒:

随着人们生活水平的提升,保险日益成为不可或缺的生活方式之一,重疾险、意外险、理财险…险种五花八门,但不论投保何种保险产品, 投保人在投保时一定要履行如实告知义务,否则因为未履行该义务,导致合同被解除,则得不偿失。 对于保险公司而言,一方面在投保时要向投保人进行重点询问和告知,另一方面如果因投保人未履行如实告知义务,不仅仅是简单的提出拒赔,而应根据法律规定及时行使合同解除权,保障自己的合法权益。

保险法第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除合同。

前款规定的 合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的。

最高人民关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)第八条

保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

本文相关词条概念解析:

投保人

根据中国《保险法》规定,投保人是指与保险人订立保险合同,并按照保险合同负有支付保险费义务的人。投保人可以是自然人也可以是法人。修改后的保险法规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

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